Uso popular

La palabra melancolía (bilis negra)9, como todas las palabras, va a tener un sentido según el contexto donde se utilice y sobre todo según quién la utilice. Llama la atención en primer lugar la antigüedad del término. Fue en la Grecia clásica, en el Corpus hippocraticum, cuando aparece por primera vez. Sin duda, a lo largo de los siglos ha variado el sentido y el uso. Hoy en día, a pesar de la querencia por palabras más pragmáticas, descriptivas y anglicismos varios, su uso perdura quizá por el poderoso peso de la palabra, tanto en el registro histórico como por la belleza fonética de su enunciación.

El uso popular se conserva unido sobre todo al mundo de las artes y de la música. Se utiliza para expresar un tipo de tristeza profunda, insondable, difícil de transmitir. Pero, sobre todo, quiere comunicar una cualidad muy específica; la nostalgia, la vuelta al pasado, el añorar lo que pudo ser y lo que se perdió por el camino. Todos podemos estar en un momento dado melancólicos y podemos evocar una canción triste. Nos viene a la cabeza un fado y no es casualidad; los portugueses siempre han sido un pueblo de emigrantes y marineros. La palabra portuguesa saudade10 expresa el anhelo nostálgico de algo o alguien que se perdió en la mar. Los emigrantes que pasaban largos periodos fuera de su país, aunque volvieran, todo había cambiado. Y esa añoranza ya no los abandonaría nunca. Pero esto sucedía también en los que se quedaban. Ese sentimiento difícil de expresar con palabras se identifica mejor con la música o la poesía. He aquí una de sus características: la dificultad de abarcar con una palabra un sentimiento tan profundo. Algunos pacientes son incapaces de hallar esa palabra. La sienten como algo físico, como un dolor, e intentan buscar un neologismo o un sinónimo imposible. Un fado tiene la poderosa particularidad de vivenciar esa emoción y evocar palabras como la melancolía. Los tangos también fueron cantados en los arrabales de Buenos Aires precisamente por emigrados españoles que se dolían de la patria perdida y de los amores dejados, expresado con rabia y violencia. Fueron los negros de Nueva Orleans los que crearon el blues11, y ellos saben como nadie de la pérdida: de país, de libertad y de dignidad. Podemos dolernos de una pérdida localizada, más concreta, pero cuando nos dolemos de forma más generalizada, algo de nuestro ser se va también con lo perdido.

Antes de hacer sesudas y pedantes abstracciones sobre los conceptos y palabras importantes de lo humano, es conveniente, preguntar a los pacientes y a la gente de nuestro alrededor no versada en nuestra profesión, qué es lo que entienden por esas palabras. Hice esa pregunta —¿qué significa para ellos la melancolía?— y me sorprendió lo cerca que se encontraban de la esencia de lo que entendemos por melancolía los, a veces, arrogantes profesionales. Dos palabras y una sensación se repetían con mucha frecuencia: nostalgia, pasado (en el sentido de lo que ya no volverá, es decir, lo perdido), y la sensación de algo positivo, algo no necesariamente doloroso, lo que me lleva a sospechar que la melancolía está todavía arraigada a cierto romanticismo, a un pasado alegre, al aroma del otoño, a la lluvia, a algo positivo o creativo12. En contraposición a este significado, es interesante pensar lo que nos evoca la palabra depresión, con aspectos siempre negativos e improductivos, cercanos al cansancio, pereza, vagancia. Es obvio que la gente no piensa en la melancolía como un trastorno o una enfermedad. Porque la condición humana puede estar melancólica un rato, para luego retomar su vida como siempre. En cierta medida poder desembarazarse del recuerdo y de lo perdido, para luego volver de vez en cuando, hace que la melancolía conserve una concepción positiva y vital en la gente. Lo dramático del melancólico, en la clínica, es que no se puede despegar nunca de la nostalgia y del pasado que arrastra al melancólico a la estasis permanente, pegado al recuerdo y a la sensación del «y si yo hubiera hecho, sido o elegido esto…», incapaz de renunciar a nada por tenerlo todo. La palabra melancolía pertenece desde hace mucho tiempo al acervo cultural y popular.

Sin embargo, la tristeza también lleva en su definición los aspectos negativos de ésta. Del latín tristitia, se define según la RAE como: «aflicción que denota pesadumbre o melancolía». Y el adjetivo triste: «de carácter o genio melancólico. Funesto, deplorable. Doloroso, enojoso, difícil de soportar. Insignificante, insuficiente, ineficaz»13. La tristeza remite a la melancolía y ésta a su vez a la tristeza, así que, tomadas como equivalentes o sinónimas, es difícil diferenciarlas. La definición de triste denota rasgos negativos, incluso despectivos. La sutil diferencia, para mí importante, es que triste es la adjetivación de tristeza, y quien lleva ese adjetivo, se deja teñir por él y denota debilidad y pasividad. A lo largo de la historia, el afecto triste nunca reportó nada productivo y había que sobreponerse a él. Quien se dejara llevar por la tristeza era tildado de cobarde, débil y endeble. En la clínica, los sujetos melancólicos desarrollan diversos mecanismos compensatorios, suplencias y actividades que luchan por la inactividad mortal del triste. No debemos perder de vista que, si medicamos cualquier tipo de tristeza, obturamos estas soluciones y podemos crear hombres perezosos e irresponsables.

Uso histórico

Según la RAE, melancolía significa «tristeza vaga, profunda, sosegada y permanente, nacida de causas físicas o morales, que hace que no encuentre quien la padece gusto ni diversión en nada. Del griego bilis negra»14.

La bilis negra o atrabilis era uno de los cuatro humores (sangre, flema, bilis amarilla y negra) que constituían a su vez cuatro temperamentos: sanguíneo, flemático, colérico y melancólico15. La bilis se segregaba en el aparato digestivo y era importante para los procesos digestivos. La bilis negra causaba un temperamento melancólico y predisponía a la tristeza, pero también a la cólera y a la locura. Se perdía la eutimia, es decir, el equilibrio: «La cantidad de melancolía debe ser —respecto a la de los demás humores — la más reducida para mantener un perfecto equilibrio en la sangre»16. Fue el médico Hipócrates de Cos quién utilizó por vez primera el término melancolía en el Corpus hippocraticum, y lo relacionó con ciertas enfermedades y una predisposición a padecer determinados cuadros. Es reseñable la importancia que se dio ya en esa época a la psique, al describir los distintos temperamentos que definían la medida y la forma de ser, de dirigirse por la vida y relacionarse con los demás. Ya hay aquí un germen de typus melancholicus.

Los griegos tenían una explicación natural de la enfermedad y oponían dos series de contrarios: por un lado lo frío, húmedo y corruptible; y por otro, lo cálido, seco e incorruptible. Estas cualidades eran tomadas de los cuatro elementos naturales que conformaban la vida: el aire, el agua, la tierra y el fuego17. Relacionaban estos elementos con las cuatro estaciones del año. Estudiaban estos humores y sus desechos para establecer el predominio del humor en cada paciente y la predisposición a ciertas enfermedades tanto físicas como psíquicas. Según qué alimentos y el procesamiento de éstos en el organismo, se generaban unos u otros humores en una proporción distinta.

Timothy Bright, recoge toda la tradición griega y medieval, dice:

…la melancolía natural es la parte más burda de la sangre destinada a nutrir el cuerpo. Si su abundancia o temperatura resultan excesivas dará origen a ciertos vapores que, al ascender al cerebro, oscurecerán el entendimiento. También puede ser un residuo destinado a expulsarse del cuerpo, pero si se corrompe y degenera antes de tiempo entonces todas las pasiones se harán más vehementes, y abrumarán de manera tan violenta la tranquila sede de la mente, que el conjunto de sus funciones orgánicas aparecerán mancillado por la locura melancólica […] el residuo melancólico se forma a partir del jugo melancólico que el bazo extrae del hígado y se expulsa como mero desecho. Esta parte es, de todo el cuerpo, la más tosca y la más ingrata a la vista: su color es negro y tiene un gusto repugnante. Expone con claridad ese deseo de la naturaleza consistente en aspirar a lo que más se le asemeja, pues, de hecho, el bazo se sustenta con este sedimento fangoso que otros órganos rechazarían si se lo ofrecieran18.

Esta forma de describir el humor y residuo melancólico coincide con la teoría humoral que perduró hasta el siglo XVII, cuando apareció la teoría nerviosa para explicar los procesos mentales.

La primera analogía interesante que nos llama la atención es la descripción del humor melancólico: residuo, repugnante, tosco, desecho, excremento… Estas palabras nos evocan la posición en la que se colocan muchas veces los pacientes melancólicos; insignificantes, repugnantes y merecedores de los castigos más crueles. Una paciente acudió a mi consulta con síntomas autorreferenciales: se sentía objeto de burla y cada vez que escuchaba una risa se sentía aludida. Le parecía escuchar la palabra cucaracha cada vez que la gente se reía. Este lugar de desecho puede ser utilizado como una defensa frente a no ocupar ningún lugar (en el deseo del Otro) y evitar en algunos casos la autolisis.

Otra lectura destacable es la ubicación del humor melancólico en los órganos digestivos y la función que desempeña en estos procesos. Podemos hacer una analogía con la oralidad y la analidad que Abraham destacó en su obra. También observamos en la clínica que los pacientes presentan con mucha frecuencia síntomas relacionados con estos procesos: estreñimiento, retención, falta total de apetito o hiperorexia. La incorporación de algunos alimentos que predisponen a la melancolía, muy estudiados en la época griega, era uno de los factores causales de ésta…

…el repollo, la remolacha y la berza son los únicos vegetales que producen jugo melancólico […] respecto a los cereales el trigo empapado es un alimento tosco […] en los órganos de los animales el bazo es totalmente melancólico, así como los riñones, el corazón y los órganos sexuales…también se debe evitar el cerdo, el buey, el venado y el jabalí[…] si los alimentos son muy viejos o se han conservado durante mucho tiempo o están demasiado salados o se cocinen en exceso. Así como la cerveza y el vino joven están totalmente proscrito 19.

Es decir, los alimentos que nos prohibiría cualquier médico para prevenir problemas de salud. Podría considerarse una metáfora de la teoría kleiniana: ese «pecho malo» nutricio que produce insatisfacción, frustración y enfermedad.

A partir del siglo XVIII, de forma paulatina se produce la defenestración de la palabra melancolía —tan ampliamente utilizada durante siglos— a favor de la palabra depresión, término mucho más amplio, impreciso y abarcador, ya que bajo este término se puede englobar tanto la tristeza normal como la melancolía más grave.

Fue sir Richard Blackmore20, médico de Guillermo III de Inglaterra, quién rebautizó la palabra depresión21 en el año 1725. Melancolía y depresión se utilizaron alternativamente hasta que la melancolía perdió fuerza de forma progresiva. Es curioso pensar que la depresión se impusiera, a medida que también se imponía en el mundo el modelo capitalista anglosajón. Es interesante la reflexión que Darian Leader hace en la introducción de La moda negra. Duelo, melancolía y depresión. La palabra depresión se adapta a la perfección al modelo capitalista y mercantilista de nuestra sociedad. Como si la depresión pudiera usarse tanto para describir un sentimiento profundamente humano, como para medir en la tabla de la bolsa los vaivenes del valor económico de tal o cual empresa. El modelo capitalista exige un prototipo de ser humano productor, dinámico, de ritmo frenético y en apariencia feliz, que consume los bienes que el propio sistema produce, en una rueda sin fin y sin tiempo para parar. Y es la depresión —tal como dice Leader—, el síntoma del enfermo, junto con otra serie de enfermedades a añadir: cardiopatías, obesidad, hipercolesterolemia, diabetes, etc. Estos síntomas depresivos tienen un sentido de rebelión ante un sistema que no respeta las peculiaridades de cada individuo, no dice lo que no puede ofrecer, acapara cualquier cosa en su férreo sistema de compra-ventay borra por completo la subjetividad. La depresión se ha convertido en un síntoma transclínico que puede aparecer en cualquier estructura y en realidad dice poco acerca del sujeto y del sufrimiento singular de éste. Pudiera tratarse más de un fenómeno social que de un fenómeno clínico. En la sociedad capitalista, la depresión se ha convertido en el síntoma de una sociedad de consumo empachada de objetos que satisfacen de manera fugaz y que se ofertan para llenar vacíos, a cambio de hacer caer al deseo, ya que todo lo que se anhela se puede comprar y ya está dado por el sistema. Desaparece así la posibilidad de la ausencia y el individuo se siente infeliz por no poder ser feliz a pesar de tener todo. Este hecho sí conecta con la melancólica y la ilusoria omnipotencia que ofrece el capitalismo, y es cuando no se alcanza esta imposibilidad imaginaria, cuando aparece el superyó que culpa y maltrata al ser por impotente. Al que fracasa se le trata como a un desecho, pero son los aparentes triunfadores los que se convierten en los verdaderos esclavos del sistema. Se sienten muy fuertes en él si les nombran jefe de algo y les regalan un ordenador y un coche para hinchar su frágil narcisismo.

La clínica debería echar mano de palabras más precisas y bellas que la depresión, como son las palabras tristeza o melancolía. Así, el trastorno depresivo mayor expresa lo que quiere medir el sistema: la cantidad, sin ocuparse de la calidad ni la cualidad. En el DSM V, de origen anglosajón, se codifican los rasgos melancólicos22 de manera básicamente descriptiva, aunque apunta a una cualidad distinta a otro tipo de depresión. Así el término melancolía es rescatado —para sonrojo de la psiquiatría— por el psicoanálisis, si bien es cierto que una parte de esta psiquiatría oficial aún utiliza este término. Vallejo Ruiloba, en su libro Melancolía23, intenta recuperar la palabra. Hay que reconocer el esfuerzo, aunque sus postulados sean radicalmente biologicistas.

Uso clínico

Denominar depresión melancólica/endógena a los cuadros con esa cualidad específica de tristeza crónica, fásica o episódica, quizá sea una forma de recuperar el lugar que merece la entidad. Otros términos que se pueden integrar dentro de la depresión melancólica se escuchan con frecuencia en la labor clínica: depresión psicótica, delirante, catatónica, inhibida… son términos descriptivos que apuntan a la clínica del melancólico.

Tampoco, como era de esperar, hay hueco en las clasificaciones actuales para el diagnóstico de estructura o personalidad depresiva o melancólica. Este tipo de estructura predispone a padecer fases depresivas recurrentes. Pero, también puede ocurrir que un melancólico nunca se llegue a deprimir porque esa estructura le ha defendido o ha desarrollado otros síntomas distintos tales como un delirio, un síntoma psicosomático u obsesivo.

Desde un punto de vista clínico, la depresión endógena o melancólica engloba un cuadro de cualidad distinta a otros tipos de tristeza y depresión. Se considera una psicosis, y a mi modo de ver, también abarcaría a la psicosis maníaco-depresiva (actual trastorno bipolar) y otros cuadros en apariencia más leves, pero con la misma cualidad de tristeza. El empeño de la psiquiatría actual y oficial (la del Imperio anglosajón y del mercado) de clasificar en sus guías de referencia (DSM), separa de forma artificial los trastornos, como si los periodos depresivos de los bipolares fueran distintos a los periodos depresivos de la melancolía. Dicho de otro modo, cuando un loco se deprime, siempre se melancoliza, porque la melancolía es la tristeza del loco. Esta visión defiende la tesis de la psicosis unitaria de Griesinger, y en España, la obra de Bartolomé Llopis24 sobre la psicosis única, a la que algunos profesionales se afilian. El paradigma de esta teoría sobre la psicosis, dentro de los cuadros afectivos, puede revelarse en el artificial diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, donde un mismo paciente, de forma evolutiva, presenta episodios con síntomas esquizofrénicos puros, seguidos de periodos con síntomas maníacos, melancólicos o todos los síntomas a la vez. Estos pacientes se observan a veces en la clínica y parece que hacemos oídos sordos e inventamos otro diagnóstico descriptivo a la medida de nuestra estrechez de miras. Dentro de poco surgirá el trastorno por llanto para que cualquier sentimiento no escape al afán clasificador.

25

El psicoanálisis analiza con profundidad la relación de la melancolía con la pérdida; el melancólico es incapaz de significarla y así regresa a una fijación o posición depresiva que no se superó en una fase muy temprana de la vida cuando se produjo/sintió el supuesto desamor. Por otra parte, el ser, la esencia del melancólico, alude de manera directa a la pulsión de muerte como bien se observa en los estados catatónicos más graves con toda rotundidad, si bien se intuye en los síntomas nucleares y menos graves de las fases clínicas. La renuncia a la vida, la identificación con la muerte y el desecho, el empequeñecimiento del yo y la inclusión dentro de las psicosis como paradigma de las patologías narcisistas, son elementos esenciales para entender el sentido de los síntomas melancólicos. Freud escribe su insuperable Duelo y melancolía26 en 1915, poco después de escribir Introducción al narcisismo (1914), y abre la puerta a las patologías narcisistas, en contraposición a las neurosis. Es interesante pensar el influjo que pudo ejercer el texto Introducción al narcisismo sobre Duelo y melancolía. Considero que la melancolía es la patología narcisista por excelencia, y el ser melancólico se comió al objeto perdido hasta el punto de identificarse con él.

La tristeza del neurótico es la tristeza del duelo. Es una tristeza intrínseca al hombre, que toma conciencia así de la finitud, del tiempo y de su paso, de lo que se perdió en el pasado y no volverá jamás y de la muerte segura que nos aguarda… Pero todo ello reprimido durante la mayor parte del tiempo. También en la melancolía hay pérdida y duelo, pero es el melancólico quién encarna con su ser esa pérdida. La melancolía alude al ser triste, a la encarnación de la tristeza en el ser, calado hasta los huesos. Sin embargo, en la clínica, la tristeza del melancólico tiene una cualidad especial: es la tristeza y el dolor del alma, la tristeza sin mediación ni castración, la tristeza del loco, del genio, la infinita e incuantificable. La tristeza melancólica remite a un vacío absoluto, quizá la esencia primera de la melancolía, y es la tristeza, afecto humanizador, la que envuelve este vacío infinito que engulle al ser.

La palabra melancolía, a pesar del abandono progresivo que ha experimentado, aún mantiene su vigor en algunos ámbitos y aunque su uso haya disminuido, encontramos en esa palabra una mezcla de misterio, romanticismo y belleza. Pero sobre todo algo inexplicable que tiene que ver con el ser triste que todos tenemos dentro y con la insondable pequeñez de nuestra existencia. El drama del melancólico quizá sea que esta frase es experimentada literal y realmente en su propio ser, sin la mediación de la castración. Lo real aflora sin barniz, como en otras psicosis y el vacío tiñe todo el ser hasta la médula. Por eso la tristeza del melancólico duele en la carne y no hay palabra o representación que anude el quantum de afecto desligado. Pulsión de muerte, en definitiva. Tristeza que se duele y pena de lo que nunca pudo perder y por tanto ganar, que es el objeto. Porque ni el objeto ni el yo se pudo investir de amor ni de vida. Se duele profundamente de no poder haber sentido ese amor en la etapa preedípica; no se puede perder lo que no se tuvo. El melancólico no va a poder tener una demanda de amor, pero sí pedir cuentas de manera cruel y vengativa, cuentas a él mismo y al Otro de manera indiferenciada, a través del autorreproche/reproche.