Prof. Dr. Antonio López-Valverde Centeno
Profesor Asociado. Universidad de Salamanca
Prof. Dr. Clemente Muriel Villoria
Catedrático de Anestesiología. Universidad de Salamanca
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Titulo
Manejo y control del dolor en cirugía oral
Autores
Antonio López-Valverde Centeno y Clemente Murial Villoria
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Depósito legal
B-17.641-2012
ISBN
84-940-305-0-5
ÍNDICE
El tratamiento del dolor sigue siendo todavía un reto para los médicos hoy en día. Tanto la complejidad de los mecanismos involucrados en la génesis del dolor, como su aspecto multidimensional, hacen que difícilmente podamos obtener, en muchas circunstancias, un adecuado tratamiento de él mediante un solo fármaco, una sola estrategia terapéutica o desde la perspectiva de un solo médico.
La definición del dolor como “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial”, indica que el apropiado tratamiento del dolor deba de reconocer y tratar diversos aspectos implicados en él, como el cognitivo, motivacional, afectivo, emocional, espiritual, nociceptivo y el de los fenómenos neuropáticos. Ceñirse a tratar tan solo un aspecto del dolor (el nociceptivo o neuropático) mediante la aplicación de un tratamiento farmacológico, va a suponer que otros aspectos sin tratar (afectivo, emocional etc.) consigan que la terapia antiálgica no sea lo efectiva que nosotros hubiéramos deseado.
El tratamiento del dolor no es una labor sencilla, llana ó simple, sino que, en base a los distintos mecanismos que lo producen, deberemos emplear diferentes estrategias terapéuticas. A la hora de instaurar un tratamiento se deben de tener en cuenta las diferencias que existen entre tratar un síntoma, como es el dolor agudo, del de una enfermedad, como es el dolor crónico, así como las que aparecen entre el dolor “normal” o de tipo nociceptivo y el dolor neuropático. La distinción y conocimiento de ambas situaciones nos llevará a emplear esquemas y técnicas terapéuticas distintas con el fin de obtener los mejores resultados.
Entre los distintos fármacos que se utilizan para el tratamiento del dolor aparece el paracetamol, los analgésicos no opiodes, y unas novedosas moléculas que compiten con las clásicas de los opioides, los anticonvulsivantes o los antidepresivos. La incorporación de nuevas vías de administración de fármacos como la transdérmica, la transmucosa oral, los sprays orales o la instilación intranasal entre otras, así como los actuales sistemas de liberación de fármacos, hace que actualmente dispongamos de un armamentario terapéutico que puede mejorar la calidad de vida y disminuir el dolor de los pacientes.
Los mecanismos productores del dolor son múltiples y complejos.
La supresión del dolor durante el proceso quirúrgico ha significado uno de los grandes logros de la humanidad pero, el dolor postcirugía, continúa siendo uno de los retos a los que nos enfrentamos día a día, por lo que significa en cuanto a calidad de vida de nuestros pacientes y porque, en sí, avala los tratamientos que realizamos.
Por nuestra parte, intentar reducir al máximo los síntomas secundarios a cualquier intervención de cirugía bucal, debe ser objetivo primordial para cualquier cirujano bucal u odontólogo generalista.
Para conseguir este objetivo, disponemos hoy en día, de un enorme arsenal farmacológico, así como de numerosas medidas terapéuticas complementarias. Si que es verdad que no existen protocolos que nos ayuden a unificar criterios y que nos sirvan de guía a la hora de tratar a nuestros pacientes desde una perspectiva racional basada en la evidencia científica y en la experiencia clínica. La prueba de ello, es la gran cantidad de publicaciones científicas al respecto, buena parte de ellas contradictorias que generan una gran confusión al profesional, siendo común que cada profesional de la cirugía oral disponga de su propia pauta de tratamiento de la sintomatología postquirúrgica.
El concepto sobre el control de los síntomas postquirúrgicos ha sufrido importantes modificaciones a lo largo de las últimas décadas a medida que se han ido conociendo las bases fisiopatológicas del dolor y de la inflamación, así como el mecanismo de acción y la farmacodinámica de los analgésicos y los antiinflamatorios.
En la actualidad se le concede una mayor importancia a la prevención del dolor y de la inflamación, mediante la administración preoperatoria de fármacos que, junto con la medicación postoperatoria, permitirán combatir, de una manera mas eficaz, la sintomatología postquirúrgica. Sin embargo, esta práctica profiláctica del dolor e inflamación, no está extendida entre los profesionales de la odontología, siendo una práctica habitual, prescribir, tras la intervención, fármacos analgésicos a demanda del paciente, práctica que debe de ser abandonada a tenor de la información científica hoy día publicada.
En la actualidad se acepta que la sintomatología postoperatoria depende, no solo del trauma quirúrgico, sino de una serie de factores asociados, muchos de los cuales pueden ser controlados antes y durante la intervención.
El objetivo de este tratado, es analizar, de una manera racional, como hacer frente al dolor y a la inflamación postoperatoria sin olvidar que la infección puede ser la genesis del dolor, no solo de forma inmedita, sino por la trasformación del dolor agudo en dolor neuropático crónico, que aparece cada vez que actuamos quirúrgicamente sobre un paciente, desde una evidencia científica y enfocado eminentemente a la prevención de esas sintomatologías, describiendo, igualmente, las diferentes medidas a emplear, según el momento en que deben de ser aplicadas: antes, durante y después de la intervención.
El concepto “dolor”
Aunque existen puntos de coincidencia doctrinal entre los diversos tratadistas y estudiosos, no se ha encontrado una definición que recoja en toda su extensión la complejidad de tan inseparable e ineludible compañero del ser humano.
En las antiguas escuelas filosóficas de Roma y Grecia se discutía largamente sobre el dolor, sobre si cabía distinguir el dolor y el mal. Los estoicos tomaron su merecida fama por su filosofía tendente al desprecio del dolor.
El dolor es consustancial al ser humano y anejo a su debilidad corporal, ante las fuerzas negativas que le rodean y le oprimen. Desde la más remota antigüedad, desde la aparición del ser humano sobre la Tierra, éste se ha esforzado en su defensa contra tan terrible enemigo. Albert Schweitzer dijo en cierta ocasión: «El dolor es para la humanidad más terrible que la misma muerte»
Ronald Melzack, gran estudioso de la neurofisiología del dolor, en un artículo titulado La tragedia del dolor innecesario, escribe: “El sufrimiento prolongado destruye la calidad de la vida y puede quitar las ganas de existir, llevando a algunas personas al suicidio. Sus efectos físicos son también muy destructores: un dolor fuerte y persistente puede impedir el sueño y quitar el apetito, produciendo con ello el agotamiento y reduciendo la disponibilidad de nutrientes para los órganos. El dolor podría así obstaculizar la recuperación de una enfermedad o de una lesión y en enfermos muy debilitados o de edad avanzada llegar, tal vez, a constituir la última diferencia entre la vida y la muerte”.
La palabra dolor se usa para describir un conjunto amplísimo de sensaciones, desde la molestia de un pinchazo, golpe o pequeña quemadura, a las sensaciones anormales de los síndromes neuropáticos. Por su propia subjetividad, el dolor no tiene una fácil definición, incluso llegó a afirmarse que era indefinible.
La primera definición moderna se debe a Merskey, quien, en 1964, al referirse al dolor, lo define como “una experiencia desagradable asociada, primariamente, a una lesión tisular o descrita como tal”. Años después el Subcomité de Taxonomía de la International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión”.
El adjetivo “desagradable” incluiría un conjunto de sentimientos entre los que se encuentran el sufrimiento, la ansiedad, la depresión y la desesperación, que podrían abocar incluso en el suicidio. El dolor, por tanto, no puede definirse exclusivamente como una experiencia nociceptiva sino que constituiría, en si, una experiencia subjetiva integrada por un conjunto de pensamientos, sensaciones y conductas que se integran formando el síntoma del dolor.
En la definición moderna del dolor propuesta por la IASP se reconoce explícitamente la existencia de dos tipos de componentes:
- Nociceptivo o sensorial. Constituye por si mismo la sensación dolorosa y se debe a la transmisión de los impulsos lesivos por las vías nerviosas hasta el córtex cerebral.
- Afectivo o reactivo. Da lugar al sufrimiento asociado al dolor. Según la causa, el momento y la experiencia del enfermo, puede variar ampliamente dada su relación con numerosos factores psicológicos que pueden modificar la sensación del dolor.