Igualdad y diversidad
Un enfoque crítico
de la justicia social en la salud
Román Vega Romero
Reservados todos los derechos
© Pontificia Universidad Javeriana
© Román Vega Romero
© Santiago Martínez por la traducción del inglés al español
Primera edición: Bogotá, D.C., diciembre de 2010
ISBN: 978-958-716-410-7
Número de ejemplares: 300
Impreso y hecho en Colombia
Printed and made in Colombia
Editorial Pontificia Universidad Javeriana
Carrera 7ª núm. 37-25, oficina 13-01
Edificio Lutaima
Teléfono: 2870691 ext. 4752
www.javeriana.edu.co/editorial
editorialpuj@javeriana.edu.co
Bogotá, D. C.
Editora de la colección:
María Inés Jara Navarro
Traducción:
Santiago Martínez
Corrección de estilo:
Leonardo Holguín
Diseño de colección:
Magdalena Monsalve Castaño
Diagramación:
Emilio E Simmomds
Desarrollo ePub:
Lápiz Blanco S.A.S
Vega Romero, Román
Igualdad y diversidad. Un enfoque crítico de la justicia social en la salud / Román Vega Romero. -- Bogotá:
Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2010. -- (Colección gerencia y políticas de salud).
288 p. ; 24 cm.
Incluye referencias bibliográficas (p. 265-286).
ISBN: 978-958-716-410-7
1. SERVICIOS DE SALUD - COLOMBIA. 2. ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD - COLOMBIA. 3.
REFORMA DE LA ATENCIÓN DE SALUD - COLOMBIA. 4. JUSTICIA SOCIAL. 5. FOUCAULT, MICHEL, 1926-
1984 - CRÍTICA E INTERPRETACIÓN. I. Pontificia Universidad Javeriana.
CDD 362.109861 ed. 21
Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S.J.
ech. Noviembre 30 / 2010
Prohibida la reproducción total o parcial de este material, sin autorización por escrito de la Pontificia Universidad Javeriana.
Con afecto inmenso a mis hijas Camila y Natalia quienes supieron comprender la importancia de haberles recortado el tiempo que debí darles en este período de nuestras vidas.
Con agradecimiento a los evaluadores de este trabajo, los profesores Wendy Gregory y Leroy White y, especialmente, al profesor Gerald Migdgley sin cuya conducción y apoyo no habría sido posible lograr la meta.
La igualdad y el pluralismo fueron la base de la investigación que, desarrollada a finales de los años noventa, sustenta este libro. La selección de estos temas fue el resultado de mi experiencia como médico, profesor, sindicalista y activista político en uno de los países, desde mi punto de vista, más injustos, excluyentes y antidemocráticos de Sudamérica. Me convertí en sindicalista y activista político porque desde muy temprano en mi vida las circunstancias de Colombia me obligaron a oponerme a las situaciones de injusticia social, discriminación étnica y política, y al exterminio violento de todos aquellos que desafiaron las racionalidades, estructuras y prácticas de gobierno que representan las relaciones del poder dominante, al pensar, hablar o actuar de maneras diferentes. Me alentaban las ideas democráticas y socialistas, y muy pronto inicié la ardua tarea de intentar superar los factores que se oponían al advenimiento de una sociedad más justa y democrática.
El área principal de mi experiencia era la de los servicios de salud. Como médico, nunca olvidaré la imagen de aquellos pacientes que, dentro o fuera del hospital, morían o sufrían a causa de la falta de servicios médicos apropiados. Como trabajador de un hospital, participé en la creación y dirección de Fentrasalud (Federación Nacional de Trabajadores de la Salud); más tarde me convertí en profesor de un programa de posgrado en Administración de Salud. Así, siendo doctor, sindicalista y profesor, me involucré en los debates en torno a la reforma del anterior Sistema Nacional de Salud, al final de los años ochenta y principios de los noventa. Aunque dicho debate le dio voz a algunos individuos y grupos sociales, nunca fueron escuchados lo suficiente. La mayoría de sus puntos de vista y peticiones fueron utilizados para legitimar una racionalidad previamente definida que reforzaba los intereses de la élite nacional dominante y de poderosas organizaciones internacionales.
Tanto la experiencia colombiana como la decadencia de los modelos de socialismo existentes en Europa del Este me llevaron a reflexionar sobre las aparentes incompatibilidades entre pluralismo e igualdad cuando nos proponemos formar una sociedad en la que todos, sin importar nuestras diferencias, podamos vivir juntos de manera justa. Desde entonces una pregunta crucial ha pasado a primer plano: ¿de qué manera se deben considerar la igualdad y la diversidad si intentamos construir una perspectiva igualitaria y pluralista de la justicia social en un país donde tantos han sido asesinados por su deseo de ser diferentes o por sus reclamos de igualdad? Me di cuenta de que ni yo ni mis compatriotas colombianos teníamos la respuesta; aún más, que era mi obligación empezar mi reflexión teórica sobre esos problemas.
Empecé la investigación que dio sustento a este libro reconociendo que las manifestaciones de injusticia social surgen desde condiciones de la existencia humana, explicables sobre la base de relaciones socioeconómicas, culturales y políticas entre individuos y grupos sociales. También me di cuenta de que, como seres históricos que creamos las condiciones de nuestra propia vida, todos merecemos ser considerados poseedores de los mismos derechos para así garantizar una existencia honorable. Al mismo tiempo siempre he creído que más allá de esas condiciones comunes de existencia, todos somos diferentes y que es importante mantener, cultivar y respetar nuestras diferencias.
Sin embargo, lo que ocurre en sociedades como la colombiana es que históricamente las diferencias han sido justificadas como instrumentos para legitimar injusticias, y el reclamo por la igualdad ha sido utilizado para imponer dominios, exclusiones y consideraciones discriminatorias. Por tanto, el sueño de preservar y promover la igualdad y la diferencia de forma simultánea me condujo a desarrollar esta investigación. Asimismo, me impuso preguntas difíciles: ¿por qué la relación entre diversidad e igualdad es la clave para entender la justicia social? ¿Cuáles serían las implicaciones de esta relación para el desarrollo de una perspectiva metodológica de evaluación de la justicia de los servicios de salud?
A partir de lo anterior, es necesario explicar el porqué de mi interés en el pensamiento sistémico crítico (PSC) y por qué dedico una sección a dicha materia. Durante mis años como profesor de los programas de posgrado en Administración de Salud en la Pontificia Universidad Javeriana de Colombia estuve encargado de crear una nueva área de investigación y docencia alrededor de temas de eficiencia y equidad en el sistema de salud colombiano y sus redes de atención de salud. Esta experiencia me permitió comparar sistemas de salud de países con diversas formaciones socioeconómicas, al tiempo que trabajaba con los estudiantes de Administración de Salud.
En el proceso de comprender estos fenómenos desde una perspectiva teórica crítica me interesé por diferentes concepciones del pensamiento sistémico. Mi compromiso y experiencia previa de encontrar maneras de entender y ayudar a resolver problemas de injusticia en la sociedad colombiana, así como mis propios antecedentes críticos y teóricos, me condujeron muy pronto a pensar las diversas posiciones teóricas en el campo del PSC. Mis reflexiones sobre estos temas permitieron reafirmar mis dudas sobre la importancia de los enfoques sustantivos y las grandes narrativas, como la concepción habermasiana del consenso, que sirve de base a algunos escritos del PSC (véase Ulrich, 1983; Jackson, 1991b) para fundamentar una perspectiva metodológica de evaluación que promueva la igualdad y la diversidad.
Mi interés en este campo y en realizar mi investigación en la Universidad de Hull, en Inglaterra, se debió a la participación que tuve en el debate colombiano sobre pensamiento sistémico1 y al contacto directo que mantenía con los profesores Michael Jackson y mi supervisor, el Dr. Gerald Midgley, quienes lideraban uno de los más prestigiosos centros de pensamiento sistémico en esa Universidad. Fui a Hull por las posibilidades que allí se daban para debatir alrededor del PSC, que consideré, basado en lecturas previas, podía proveer un avance en las respuestas a mis preguntas, particularmente la resistencia al universalismo habermasiano que lideraba una nueva generación de escritores del PSC (p. ej. Gregory, 1992; Midgley, 1996).
De cualquier forma, antes de entrar a debatir sobre este campo, sentí la necesidad de apartarme del PSC y llevar a cabo una investigación más fundamental con el fin de encontrar y fortalecer mi propia perspectiva teórica antes de regresar a los debates metodológicos sobre él. Así, mi interés sobre igualdad y pluralismo, al igual que mis reflexiones sobre las posibilidades de implantar la evaluación de estos fenómenos en el servicio de salud colombiano sobre una perspectiva teórica no fundacional en el campo del PSC me dieron las bases para desarrollar un proyecto de investigación principalmente teórico que cimentara una perspectiva metodológica de evaluación de contenido posestructuralista.
El cuerpo de este libro incluye cinco partes. La primera revisa tres temas disímiles, pero interconectados: primero describo el último proceso de reforma de los servicios colombianos de salud y su relación con la justicia y evaluación social; a continuación muestro los aspectos concernientes a la igualdad y la pluralidad, resultado de la experiencia metodológica de evaluar las inequidades de salud en Gran Bretaña, un país pionero en este campo. Expongo el reciente debate teórico y los resultados de las relaciones entre el enfoque metodológico de evaluación y las explicaciones dadas a las inequidades en salud en este país. Por último, e intentando aclarar y complementar este debate desde una perspectiva teórica más general, brindo una descripción de las discusiones entre diferentes paradigmas que fundamentan el enfoque metodológico a la evaluación en justicia social, desde la “disciplina” de la evaluación de programas sociales.
Los componentes de esta sección subrayan la relevancia de tener en cuenta la igualdad y la diversidad en los programas sociales y de salud por medio de la exposición de los elementos que conforman el problema a investigar, que apunta a desarrollar un enfoque metodológico para evaluar la justicia social en los servicios de salud desde una perspectiva igualitaria y pluralista.
La segunda parte examina las nociones de justicia social desde las cuales se han distribuido los servicios de salud. Se enfoca, particularmente, en la concepción de igualdad. Describe los fundamentos morales y científicos que han definido la igualdad en los tiempos modernos; también explora la posibilidad de una concepción no sustantiva y no universal de la justicia social. Esta parte presenta una interpretación de la mirada de Foucault sobre justicia social y la propone como la vía más provechosa hacia una noción de evaluación que fomente la igualdad y la pluralidad.
La tercera parte explora las consideraciones y críticas foucaultianas en torno a cómo el juicio se ha establecido en las formas modernas del conocer, y las relaciones entre poder, saber y justicia social en los campos de salud y servicios de salud de la era moderna. También provee las bases para aclarar formas de juzgar y valorar sin recurrir a fundamentos universales en asuntos relacionados con la evaluación de justicia social en los servicios de salud.
La cuarta parte examina las posibilidades de usar el pensamiento sistémico crítico como base metodológica para evaluar la justicia de los servicios de salud. Como esta tendencia de pensamiento no constituye un cuerpo homogéneo de conocimiento, hago énfasis en aquellos aspectos y posiciones más relacionados con la experiencia evaluativa y, en particular, más acordes con una concepción posestructuralista del pluralismo y la igualdad. Esta visión de conjunto se propuso con el objetivo de propiciar una aproximación crítica y sistémica a la evaluación a partir del pensamiento de Foucault, cuya perspectiva teórica es capaz de apoyar la búsqueda de igualdad y pluralidad en salud y en los servicios de salud.
La quinta parte traza las guías de mi propuesta para un enfoque crítico y sistémico de evaluación de la justicia social que promueva la igualdad y el pluralismo en los servicios colombianos de salud.
El objetivo final que se plantea en este libro es poder desarrollar un enfoque metodológico sistémico y crítico que permita evaluar asuntos de justicia social concernientes a la salud y los servicios de salud de la población colombiana, específicamente, un enfoque que, desde una perspectiva no fundacional, fomente la igualdad y la diversidad.
Esta parte del libro intenta justificar las posibilidades y la necesidad de una concepción de evaluación de justicia social en los servicios colombianos de salud promoviendo igualdad y pluralismo. Dicha justificación se apoya en la descripción del contenido y de los problemas de la reforma de los años 90 a los servicios colombianos de salud, y en las experiencias y enfoques de la evaluación de las inequidades en salud y en programas sociales.
En este libro la descripción de las reformas al servicio colombiano de salud se ha limitado a las transformaciones llevadas a cabo por los gobiernos de Virgilio Barco Vargas (1986-1990) y César Gaviria Trujillo (1990-1994), quienes introdujeron los conceptos que dieron forma al nuevo enfoque de justicia social de los servicios colombianos de salud. Esta revisión caracteriza la racionalidad dominante que apoyaba esta reforma y la identifica con una concepción neoliberal de modernización del gobierno y la justicia social. Presento aquí una interpretación de los factores discursivos y no discursivos que sustentaban esta racionalidad y sus objetivos; al mismo tiempo, exploro algunos de los efectos iniciales de la reforma en la igualdad y la pluralidad. Esbozo algunas experiencias colombianas en la evaluación de justicia social en servicios de salud, sus miradas metodológicas y sus relaciones con aquellas condiciones discursivas y no discursivas.
Defiendo que las concepciones colombianas más recientes de justicia social en los servicios de salud, y sus correspondientes aproximaciones metodológicas institucionales a la evaluación, han sido ideadas y desarrolladas como una función de los principios modernizadores de las estrategias capitalistas para el desarrollo social, económico y cultural; así mismo, invoco la necesidad de una interpretación más profunda de estas concepciones y prácticas. La racionalidad específica que moldea las reformas de los servicios colombianos de salud ha surgido del uso de reconocidas técnicas y campos de conocimiento para gobernar la salud de la población y los servicios de salud. Muestro que la racionalidad dominante en la que se sustenta la reforma actual de los servicios colombianos de salud y su concepción de justicia social se ha elaborado escogiendo ciertas posiciones estratégicas entre las diversas posibilidades ofrecidas por esos campos de conocimiento y técnicas de gobierno. Estas posiciones tienen una clara conexión con los intereses económicos, políticos y culturales de la élite nacional e internacional y sus respectivas instituciones de poder. Argumento que la racionalidad dominante en la que se basan las políticas colombianas de salud, particularmente la justicia social, ha excluido otras racionalidades y maneras de gobernar tanto la salud como los servicios de salud.
Esta parte dirige su atención a Gran Bretaña, un país en donde desde la década de 1940 sectores mayoritarios de la sociedad han asumido un claro compromiso hacia una perspectiva igualitaria de justicia social en salud y servicios de salud.
La descripción del análisis de las desigualdades en salud subraya los siguientes aspectos: las relaciones entre la concepción de inequidades de salud, el enfoque metodológico de evaluación y las bases para un debate teórico sobre las causas de la desigualdad en salud. Intento demostrar que el análisis de las inequidades en salud ha tendido a examinarlas en términos de una concepción igualitaria de la justicia social, que define la igualdad como una función de los resultados del estado de salud de la gente y no en términos del acceso y uso de los diferentes recursos y medios que producen y reproducen la salud de una población. Esta aproximación a la justicia social parece influir en el carácter totalizador del juicio sobre inequidades en salud, en tanto que el enfoque homogeneizador de justicia social, las concepciones metodológicas a la evaluación y las explicaciones teóricas de las desigualdades se refuerzan unas a otras.
Esta descripción revela un proceso metodológico de evaluación fundado en una forma objetivista de proveer evidencia empírica, una explicación estructuralista de la causalidad y una lógica metodológica total que intenta producir una verdad universal sobre lo que se debería considerar justo o injusto en cuanto a desigualdades en salud. Este argumento clarifica las implicaciones que una aproximación metodológica basada en el objetivismo y el estructuralismo tiene para una concepción de evaluación de la justicia social que trate de fomentar la pluralidad y la igualdad. Parece ser que un enfoque metodológico basado en el objetivismo y el estructuralismo daría como resultado un modelo totalizador, para explicar desigualdades en salud, que amenazaría la pluralidad.
La descripción empieza también a sugerir el papel del poder en el momento de producir y usar el conocimiento sobre desigualdades en salud durante el proceso de formulación de políticas en salud. Así, los intentos por generalizar una verdad a través de una lógica objetivista y estructuralista son reforzados por la voluntad del poder para imponer y universalizar una verdad particular. Esto indica que las relaciones de poder le suman problemas adicionales a las posibilidades de una aproximación igualitaria y pluralista a la justicia social y su evaluación. De esta forma, el poder y los enfoques metodológicos hacia la evaluación pueden reforzarse unos a otros; esto es, que las posibilidades de pluralismo e igualdad parecen estar relacionadas con cómo juzgamos y cómo el poder se manifiesta, produce y hace uso de esos juicios.
En esta parte muestro los elementos que definen una teoría de evaluación de programas sociales y el perfil de una ‘disciplina’ de evaluación de programas sociales. Exploro sus bases filosóficas y políticas, haciendo énfasis en el papel de los valores y el conocimiento para su constitución. La evaluación de programas sociales constituye el campo de paradigmas múltiples y discordantes relacionados con la formación de un juicio evaluativo en programas sociales. Esta descripción repasa los fundamentos ontológicos, epistemológicos y metodológicos de dichos juicios, explora el papel de los valores en cada aproximación paradigmática y presenta elementos constitutivos del proceso de la evaluación diferentes a la simple lógica científica (la comunicación y el poder, por ejemplo). Destaco las discusiones que desarrollan diferentes perspectivas como el positivismo, el neopositivismo, el constructivismo (interpretivismo), la teoría crítica normativa, el pragmatismo y el posestructuralismo, en cuanto al papel de los valores y otras condiciones de la formación de juicios evaluativos.
La manera en que diversas suposiciones paradigmáticas pueden promover o negar el pluralismo es revelada en la descripción. Hago énfasis en que, a pesar del hecho de que el positivismo (en especial el neopositivismo), el estructuralismo, el interpretivismo y la ciencia crítica normativa realzan el uso de métodos múltiples, su tendencia hacia la generalización de la verdad, sin importar el procedimiento racional utilizado (objetividad, multi-perspectivismo, generalización naturalista, consenso dialógico, subjetivismo) impone un obstáculo para el pluralismo. Por lo tanto, la atribución o no de universalidad a una verdad parece ser un aspecto clave, ya sea a través de un proceso científico, consensual o moral.
Parece entonces que factores como la contingencia y la incertidumbre del conocimiento, la multi-causalidad, la tensión entre el reconocimiento de la existencia de muchas verdades y la defensa de verdades científicas únicas, el papel generalizador de verdades particulares que cumple el poder, la dependencia de las decisiones en materia de justicia social en consideraciones como la eficiencia, entre otras, están en el centro de la discusión en torno a la diversidad y la pluralidad, desde la perspectiva de la evaluación y la justicia social. De igual manera, las relaciones de poder y los valores morales se muestran como elementos importantes determinantes de las posibilidades del pluralismo y de la evaluación de la justicia social.
De esta forma, tras dar sentido a las relaciones entre la experiencia colombiana de modernización y justicia social, la experiencia británica de evaluación de las inequidades en salud y la discusión sobre la implicación de distintas suposiciones paradigmáticas en la disciplina de evaluación de programas sociales, esta parte ayuda a demostrar cuán importante es diseñar una aproximación metodológica a la evaluación de justicia social que fomente la pluralidad y la igualdad. En particular, ayuda a definir con más claridad las preguntas centrales que dieron origen a la investigación base de este libro y a aclarar algunos de sus objetivos.
El problema de diseñar una perspectiva evaluativa que aliente el pluralismo y la igualdad parece surgir de la capacidad de generalización (universalidad) de un cierto juicio (verdad) derivada de la racionalidad metodológica empleada al evaluar la justicia social. Por otra parte, factores no discursivos como las relaciones institucionalizadas de poder también parecen influir en la producción, uso y capacidad generalizadora de nuestros juicios. Encontramos así efectos concretos de la aproximación al conocimiento y de las relaciones entre conocimiento y poder en las que se sustentan los problemas que debe enfrentar el diseño de un enfoque evaluativo de la justicia social que promueva la pluralidad y la equidad.
Esta parte explora fundamentos modernos, teóricos y morales de la justicia social como igualdad. Se ocupa de los razonamientos en torno a la justicia social de Kant, Marx, Rawls y Habermas; sostiene que no ha sido posible, ya sea desde la perspectiva de un razonamiento moral universal o de un modelo teórico de sociedad, establecer un principio moral y universal aceptable o una guía científica y teórica general para juzgar y evaluar asuntos de justicia social.
Expone cómo a pesar de reclamar que la base del juicio moral está en los principios categóricos y universales concernientes únicamente a la razón práctica pura, el pensamiento kantiano los deriva también desde la realidad, a través del conocimiento científico, teórico y empírico, y de las suposiciones teleológicas. Así, el juicio moral kantiano se convierte en un razonamiento monológico, teleológico y especulativo fundado en una concepción trascendental del sujeto y en una concepción universal de la ley moral que, en nombre de la autonomía y la libertad, limita la diversidad y la autonomía.
Muestra cómo la concepción marxista, que sustenta la justicia social en un modelo de sociedad determinado por su estructura económica y su desarrollo cultural, se ve desafiada no solo por su determinismo estructural del desarrollo social, sino también por su cimiento en la dialéctica hegeliana. El problema derivado de esta doble afirmación de la teoría marxista es la forma en que tanto la concepción dialéctica del progreso como el determinismo económico de lo social niegan factores como la noción descentrada de cultura, ética, conocimiento y poder, entre otros. Problemas similares a los ya referidos aparecen a partir de otras nociones de justicia social derivadas del diálogo entre Kant y Marx, como en Habermas, o entre Kant y Rousseau, como ocurre en Rawls. Sea a través de un razonamiento práctico dialógico o de un proceso monológico, estas posiciones fomentan un contrato social que legitima conceptos universalizadores de igualdad y niegan la diversidad. De este modo asumo que la igualdad y la pluralidad no son el resultado de un contrato elaborado sobre la base de un procedimiento racional que universaliza, ni como la expresión de una aplicación lógica de un modelo de sociedad teórico y universal, sino más bien como la consecuencia de una posición ética preocupada por la imposición de una racionalidad particular, o de varias racionalidades, por encima de otras.
En esta parte también se explora el valor de algunos enfoques posestructuralistas relacionados con una perspectiva no fundacional de la justicia social. Esta descripción me reveló que el logro principal del posestructuralismo en cuanto a justicia social es el fomento de la pluralidad, la diversidad y la intersubjetividad. Tras considerar a varios pensadores posestructuralistas me decidí por Lyotard y Foucault, pues asumen un enfoque de la justicia social más confiable en términos de apoyo al pluralismo.
Lyotard sienta las bases de la pluralidad en la posibilidad de preservar la diferencia y el equilibrio entre los juegos de lenguaje, y en la perspectiva de cimentar las ideas de justicia social tan solo en la noción de razón práctica pura. Para mí esta es la limitación del pensamiento de Lyotard quien, al no dar ninguna importancia positiva al papel del poder, abre así la puerta para una posición en extremo relativista.
Con esta revisión descubrí una tensión entre la necesidad de preservar y promover la pluralidad y la necesidad de conformar cierto acuerdo entre los seres humanos para lograr la igualdad. Dada mi experiencia y la particular situación colombiana, sentí la necesidad de buscar la posibilidad de cimentar teóricamente un compromiso entre igualdad y pluralismo. Entendí que las reflexiones filosóficas de Foucault en torno a la historia del conocimiento médico, las políticas de salud, los servicios de salud y la ética podían ofrecer una solución a la tensión referida.
Mi interpretación de la forma en que Foucault entiende la justicia social como un programa articulado por el discurso moral y político, basado en la lucha entre diversas posiciones estratégicas al nivel de las relaciones entre conocimiento, poder y ética, parecía ofrecer esa posibilidad. Asumí esta perspectiva como aquella en la que una noción igualitaria de justicia social que involucre salud y servicios de salud podría ser compatible con una perspectiva pluralista de la existencia humana. Considero pertinente el punto de vista de Foucault, ya que en salud, una concepción de igualdad que busque evadir implicaciones fundacionales debería basarse más en el uso de los recursos y medios de producción y reproducción de la salud que en lograr una condición uniforme del estado de salud de la población. Este argumento, tosco en su definición, junto con el uso de la concepción descentrada del sujeto en Foucault, el fomento de la resistencia frente a las relaciones establecidas de poder y el énfasis en una práctica de la libertad entendida como autonomía y diversidad, fueron los elementos que finalmente me convencieron del valor de dar una perspectiva foulcaultiana a mi investigación. Esta parte me permitió no solamente escoger la perspectiva teórica desde la cual sería posible una aproximación metodológica que fomentara la igualdad y el pluralismo, sino también, junto con la primera parte, definir los siguientes objetivos: el primero, explicar cómo puede ser posible un juicio sobre la justicia social en servicios de salud sin fundamentos universales científicos (empíricos y teóricos), morales y políticos; el segundo, definir las bases teóricas para un juicio evaluativo no fundacional y no universal de la justicia social (igualdad) en salud y atención de salud.
Un vez que la posibilidad de un juicio sobre la justicia social sin fundamentos universales se hizo clara, me involucré en una exploración más detallada del pensamiento de Foucault para aclarar la base teórica de una noción de evaluación no universal y no fundacional. Reconocí que al adoptar un enfoque pluralista para evaluar la justicia social corría el riesgo de asumir una posición en extremo pluralista (por ejemplo, el relativismo absoluto) que podía minar el proceso de juzgar no solamente los efectos de un programa de salud, sino también la forma en que se hace la política de salud. Se ha dicho que el pluralismo “no tiene mecanismos para juzgar entre dos argumentos contradictorios, ya sea en términos de sus implicaciones morales o incluso en términos de su estatus de conocimiento” (Jackson y Carter, 1991, p. 120). Más específico, Habermas (1987) ha dicho que en la concepción del criticismo de Foucault existe una fuerte posición relativista en tanto que no hay bases a partir de las cuales se pueda evaluar o juzgar. Sin embargo, tras describir el pensamiento de Foucault, demuestro que su posición no carece de criterio para la evaluación, sino que argumenta una ruptura con estándares universalistas de evaluación y en su lugar promueve una visión más escéptica de la universalidad, adoptando una perspectiva histórica y local. La descripción de esta posición se llevará a cabo al seguir la crítica que hace Foucault a las formas modernas de conocer y a los efectos de las relaciones entre poder y saber sobre la constitución del sujeto; también al mostrar la forma en que Foucault se opone a las maneras esencialistas y universalizadoras de juzgar y valorar y cómo promueve la subjetividad.
Esta parte se enfoca en las consideraciones generales y las críticas de Foucault al conocimiento moderno, al igual que en la historicidad del caso específico del conocimiento médico moderno; propone una interpretación de una noción foulcaultiana de conocimiento que no está basada en fundamentos racionales universales. Articulé una primera mirada sobre un juicio no universal con respecto al conocimiento tras seguir la descripción histórica que hace Foucault del conocimiento médico, sus análisis y críticas a las maneras modernas de conocer, y usando el análisis de Deleuze al pensamiento de Foucault.
Al leer a Foucault comprendí que una de las principales características del conocimiento moderno ha sido la búsqueda del progreso de las condiciones de universalidad de la manera moderna de juzgar. El principal logro de Kant fue determinar las condiciones de universalidad del juzgamiento moderno. De allí se ha derivado un grupo de fundamentos totalizadores y universalizadores como el subjetivismo trascendental kantiano, el objetivismo y la fenomenología (tanto la dialéctica de Hegel como la de Husserl). Además de su lógica metodológica que lo abarca todo, estos enfoques del conocer han asentado sus posiciones en ideas como la evolución (progreso y desarrollo), que establece las bases para el principio de una esencia común a lo diverso, así como en la idea del conocimiento cambiante como resultado de una mejoría (evolución) de los métodos y procesos de racionalización.
Fui consciente de que la crítica levantada por Foucault contra las formas discursivas modernas de conocer lo social apuntaba esencialmente a las relaciones entre verdad y falsedad, las relaciones entre “yo” y “tú” (el yo y el otro),2 y a las nociones modernas de progreso y evolución. De esta forma, he asumido que el conocimiento es siempre incierto, histórico, contingente y situado. No debemos reducir el otro al yo inventando un sujeto universal cuya lógica es capaz de acomodar la teoría y la práctica (lo empírico) de forma isomórfica, o de deshumanizar al otro como objeto de conocimiento a través del argumento de una naturaleza humana en común, o suponiendo una identidad original común; o a través del impulso de la noción de un continuo progreso y desarrollo. La crítica de Foucault a las condiciones racionales que hacen universal el juicio de las maneras modernas de conocer subraya su negación de la diferencia, la diversidad, la pluralidad, la contingencia, la incertidumbre y la discontinuidad.
Foucault fomenta una manera de juzgar que no está basada en la universalidad, o lo que es igual, un juzgamiento (una verdad) en el que la articulación entre la forma de lo visible (lo empírico) y la forma de lo decible (la teoría) no es el resultado de un razonamiento puro ni la expresión de una correspondencia exacta entre las cosas y el lenguaje, o la unificación de discursos diferentes con un objeto de conocimiento discursivo definido. Por el contrario, Foucault reconoce que la verdad está situada e históricamente anclada; identifica la influencia de las relaciones de fuerza y las emociones, y el papel que cumple un sujeto descentrado en el momento de escoger y relacionar posiciones estratégicas tanto en las formas de lo visible (lo empírico) como en las formas de lo expresable (la teoría). Así comprendí que el conocimiento no es una verdad perfeccionada y unificada, sino una multiplicidad.
Esta parte se enfoca en las relaciones entre saber y poder en el momento de conformar racionalidades y prácticas dominantes, universales y unificadoras que operan en períodos históricos definidos, constituyendo y enlazando posiciones estratégicas específicas en los dominios del conocimiento y las tecnologías de poder alrededor de objetos específicos de conocimiento y prácticas de gobierno. Al tratar con las nociones de nosopolítica, biopolítica, neoliberalismo, vigilancia, Estado de bienestar y sociedad de riesgo, intento mostrar la importancia de dirigir la mirada hacia las mutaciones de las relaciones entre conocimiento y poder, así como las prácticas y racionalidades que conforman, las maneras en que se han universalizado y sus implicaciones en el pluralismo en el campo de la salud y la justicia social.
A través de esta exploración podemos observar la manera en que el poder ha centralizado un dominio de saber en particular, o cómo ha facilitado la creación, convergencia y articulación de discursividades específicas desde diversos dominios del conocimiento como la medicina, la psiquiatría, la economía, la administración social, la moral, y muchos otros, alrededor de objetos específicos de discurso (como la justicia social) y desde la perspectiva de estrategias concretas para confrontar problemas conformados discursivamente como la pobreza, la locura y la eficiencia, entre otros. De esta forma cobró importancia para mí mostrar la conformación, aparición, transformación e implicaciones en la pluralidad y la igualdad, que tienen racionalidades y prácticas diversas para tratar asuntos de justicia social en el campo de la salud y los servicios de salud.
Foucault denomina nosopolítica y vigilancia a la lógica de las relaciones entre poder y saber en el momento de conformar esas prácticas y racionalidades cuando se refiere al final del siglo XVIII (1980a); al referirse al final del siglo XIX y principios del XX, las denomina biopoder y biopolítica (1990a, 1992a). A pesar de que Foucault no utiliza un nombre específico para el tiempo presente, yo lo describo como neoliberalismo, o sociedad de riesgo, pues esta parece ser la preferencia de varios autores (Castel, 1991; Beck, 1992; Petersen, 1997). En primer lugar, exploro el contenido de estas nociones; en seguida me remito a las descripciones que hace Foucault de la relación entre saber y poder y las respectivas técnicas de gobierno adoptadas en el campo de la salud y la justicia social.
A partir de esta descripción concluyo que la conformación de racionalidades y prácticas entrelazadas, científicas, morales y políticas para tratar lo social no ha sido el resultado de un proceso puramente racional que busca constituir una verdad óptima (el mejor argumento racional y la mejor manera racional de hacer las cosas), sino más bien de la lucha entre diversas prácticas y lógicas de gobierno, así como de la constitución de una lógica preponderante basada en la instauración de una relación dominante de fuerzas en los límites de una formación histórica.
De este modo infiero, a partir de los puntos anteriores, que las formas totalizadoras de saber y las relaciones centralizadoras del poder se refuerzan unas a otras en la universalización de una verdad, un conocimiento, una racionalidad o de una manera de hacer las cosas. El alcance de este doble mecanismo para la conformación del sujeto se da gradualmente por medio del análisis de Foucault: sujeción, dominio y deshumanización, individualización y totalización, control y normalización de individuos y poblaciones a través de estrategias específicas surgidas de las relaciones de poder y saber.
De igual manera, adopto la tesis de que en el campo de la justicia social el sujeto ha sido conformado como un sujeto de derechos para efectos de solidaridad y como un sujeto de las ciencias para efectos de la optimización de la economía y del gobierno de lo social. Hago énfasis en que donde la experticia y el poder han encontrado su lugar ha sido en las formas históricas de construir el sujeto, un lugar que ha cambiado de acuerdo con las relaciones variables entre el poder, el saber y la moralidad: como en el Estado de bienestar, en el que una noción jurídica de la solidaridad (los derechos) fue estrechamente ligada a una concepción de experticia definida en función de las nociones biológicas de lo normal y lo anormal, y a tecnologías de poder representadas en la seguridad social. En tiempos recientes (el neoliberalismo), una nueva noción de experticia (el experto en factores de riesgo) ha sido ligada con fuerza a una concepción gerencial de gobierno (eficiencia, control de costos, ganancia) y a una concepción jurídica de la solidaridad complementada por la responsabilidad civil. Parece ser que las relaciones entre el sujeto (el paciente), la experticia, el poder y la moralidad no pueden ser definidas sin tener en cuenta las interacciones y mutaciones históricas entre el saber y el poder, al constituir lógicas (conjuntos de poder-conocimiento-moralidad) dominantes (“universales”) como métodos para gobernar lo social, la salud y los servicios de salud.
Así, el tercer objetivo es explicar cómo puede ser posible, en la práctica, desafiar los efectos negativos del papel de las relaciones dominantes de poder y saber al universalizar un juicio sobre la justicia social en servicios de salud, desde una perspectiva igualitaria y pluralista.
Concentrada en Foucault y los valores, esta parte subraya los fundamentos utilizados por él para oponer los modelos esencialistas y universalizadores usados para juzgar y valorar. Aquí se exponen las bases que utiliza Foucault para entender los valores y el núcleo de su estrategia para analizarlos; al mismo tiempo, ofrece los elementos de una manera alternativa y no fundacional de juzgar y valorar.
Empezando por la explicación que da Foucault a los valores basada en los deseos, las necesidades y las relaciones de fuerza, asumo que las maneras universalizadoras de valorar y juzgar han surgido de relaciones dominantes de fuerza organizadas a partir de relaciones de saber, poder y moral, encarnadas en prácticas y racionalidades dominantes con efectos negativos concretos sobre el sujeto: dominación, explotación, opresión, sujeción. Esas lógicas también han creado las normas, las reglas y los expertos que juzgan y valoran aplicándolas.
Esta parte empieza a trabajar con las maneras en que Foucault opone los modos de valorar en la modernidad, principalmente a partir de su crítica contra los efectos que estos tienen en la subyugación (dominio y deshumanización) de un sujeto. Subrayo esta crítica porque revela lo que Foucault llama los efectos de la deshumanización del poder y el saber, la autosubjetivización, prácticas de división (como la separación entre los enfermos y los sanos), y el dominio a través de modelos de investigación y prácticas de gobierno. Muestro los dos elementos que soportan su estrategia contra la deshumanización y la dominación, por un lado, la problematización de las relaciones de control sobre las cosas, las relaciones de acción sobre los demás y las relaciones con uno mismo; por otro, la promoción de la subjetividad (la autoformación del sujeto a partir del autoconocimiento y el dominio de uno mismo).
Muestro cómo el punto de partida de un juicio no fundacional a la justicia social en servicios de salud radica en la defensa del estatus del sujeto en términos de diversidad, autonomía y solidaridad, así como en el reconocimiento del carácter situado de todo conocimiento. Siguiendo la problematización que hace Foucault de las políticas de salubridad y de la seguridad social al final de los siglos XVIII y XIX, así como durante el Estado de bienestar, esta parte subraya el valor de una concepción de justicia igualitaria y no fundacionalista que ataña la salud definida en términos de la regulación de los recursos y medios que producen y reproducen la salud.
Los siguientes objetivos de la tesis se hicieron posibles tras la exploración del pensamiento de Foucault y después de aclarar las posibilidades teóricas de una noción no fundacional de evaluación: así, pues, el cuarto objetivo es demostrar cómo la lógica de un juicio sin fundamentos universales puede ser usada desde una perspectiva metodológica crítica y sistémica de evaluación.
Siguiendo el pensamiento de Jackson (1991b), quien sostiene la existencia de dos ramas en el pensamiento sistémico crítico, la parte que trata sobre PSC se ha dividido en dos: primero, la heurística crítica de sistemas de Werner Ulrich; segundo, la rama británica del pensamiento sistémico crítico.
En primer lugar, describo el enfoque de la heurística crítica de sistemas de Ulrich aplicada a la planeación y evaluación social. Esta parte también ofrece una crítica a la afirmación universalizadora del enfoque que hace Ulrich e intenta reinterpretar algunas de sus categorías y dimensiones de análisis desde una perspectiva descentrada.
De acuerdo con Ulrich, una evaluación sistémica y crítica es un procedimiento fundamentalmente normativo, autoreflexivo y discursivo que apunta a hacer transparente el contenido normativo de un programa social y las implicaciones sociales de su aplicación a través de un proceso de despliegue entre los participantes. Dado que Ulrich concibe los programas sociales como la interacción entre juicios morales y experticia, una evaluación crítica debe preocuparse por poner a prueba los límites de los juicios de los actores haciéndolos transparentes para todo aquel interesado y por crear un saber moral que tienda hacia la universalidad. La aproximación de Ulrich a la evaluación se basa en un enfoque heurístico, crítico y sistémico de la planificación social (1983), un proceso de despliegue que busca ampliar los límites de los juicios a través de una reflexión críticamente heurística y de un diálogo dialéctico entre el involucrado (el planificador, el experto) y el afectado (el ciudadano).
Al juzgar el enfoque de Ulrich, afirmo que en tanto que parte de un proceso de despliegue y de análisis limitado a encontrar una respuesta a la brecha entre las relaciones de verdad, falsedad y moralidad enmarcado por los límites de una manera universalista de razonar, no presta atención al papel que desempeñan las relaciones de fuerza como un factor involucrado en la generalización de la verdad; es decir, no tiene en cuenta las conexiones entre las formulaciones de lo falso y lo verdadero, entre la verdad, la falsedad y el poder; y en la medida en que busca trascender el subjetivismo, adopta la idea de un sujeto cuasi universal que, haciendo uso de una racionalidad discursiva teleológica y dialéctica, universaliza su juicio moral. De esta forma niega el papel de una noción descentrada de sujeto, que resiste los efectos de las relaciones de poder y saber, y que expone su verdad, sus derechos y sus posiciones éticas a los demás.
Mi interpretación empieza con reconocer una fuerte conexión entre los trabajos de Ulrich y de Foucault: ambos están cimentados en la filosofía de Kant. Sin embargo, afirmo que mientras Ulrich mantiene el sabor universalista y trascendental de Kant, Foucault dirige su trabajo hacia una perspectiva inmanente más clara y hacia una concepción descentrada del sujeto.
En esta parte reconozco la necesidad de reflexionar alrededor de una aproximación al pensamiento sistémico crítico fundada en una concepción pluralista en donde: 1) el sujeto aparezca como descentrado e histórico; 2) la noción de verdad sea plural y la crítica sistemática de los límites de los juicios la expresión de dicha pluralidad; 3) “la auto-constitución del sujeto”3 surja como una noción conectada con una visión nueva, ética y política de apertura y despliegue hacia otros; 4) el concepto de sistemas sea puesto también en función de un sujeto descentrado capaz de auto-reflexión sobre los límites de sus juicios; 5) el diálogo sobre el límite de los juicios despliegue un nuevo carácter: la lucha ética; 6) el cuestionamiento polémico del límite de los juicios encuentre un nuevo significado en el concepto de problematización; y 7) los estándares de mejoramiento encuentren una doble expresión como la meta de un sujeto descentrado y como el objetivo más general, ético y estratégico de una relación de fuerzas.
Por lo tanto, mi lectura foucaultiana del trabajo de Ulrich implica replantear aspectos clave de su enfoque, por ejemplo, su explicación a los problemas de los juicios límite, la reflexión teleológica y dialéctica que intenta reemplazarlos y el concepto de despliegue hacia otros. Propongo que el contenido de un plan o de una política social sea entendido como el resultado del surgimiento de un régimen dominante de racionalidad y prácticas, formado por la lucha entre una pluralidad de juicios límite descentrados, en lugar de la noción de Ulrich de ampliación del límite de los juicios que conduzcan a un saber moral universal. Planteo revisar el concepto de despliegue hacia otros, introducir las nociones de despliegue en reversa (resistencia a una verdad que aparece universal, necesaria y obligatoria), pliegue (auto-constitución del sujeto o la promoción de la subjetividad), y de apertura y despliegue ético y político hacia otros, términos a explicarse en el capítulo sobre la heurística crítica sistémica de Ulrich; cambiar el concepto de Ulrich de cuestionamiento polémico de los límites de los juicios por la concepción de problematización de Foucault, así como remplazar el juicio teleológico y dialéctico de Ulrich por la noción de un juicio estético reflexivo, pero al estilo de la noción foucaultiana de la estética de la existencia.
Una vez aclarada la manera en que se puede constituir la forma metodológica general de un juicio crítico, sistémico y pluralista en torno a la evaluación en justicia social, el paso siguiente es encargarse del uso de los recursos del saber, tales como los métodos, técnicas y herramientas, el conocimiento teórico y empírico existente y el papel de sujetos expertos y legos (incluidos los pacientes) al ocuparse de sus decisiones para resistir ante los sujetos.